Patient Disregards Physician's Recommendations for Immediate Treatment; Complications Result, 导致医疗事故诉讼

Theodore Passineau，法学博士，人力资源管理，RPLU, CPHRM, FASHRM

介绍

几十年来，医生一直在处理病人不遵守护理和治疗的问题. 经常, 当病人无视医生的建议，结果不顺利的时候, 他们试图责怪医生. 当医生是一个大的, 通常是多专业的网络而不是单独或小组实践(在那里他/她可能更容易与病人建立个人关系). 这个来自西北部的案例说明了一个案例是多么容易“偏离方向”.” 

事实

患者为52岁男性. T, 一个MedPro-insured内科医生, 在需要的基础上，通过大型的多专科诊所. T是相关联的. Dr. 8年前，T曾在一场导致颈椎受伤的机动车事故后治疗过他. 病人已从那次伤中完全康复.

11月2日，患者在家生病. 他有呕吐和头痛，全身疼痛和恶心. 他没有前驱症状，认为自己得了流感.

11月3日，他向Dr. R(另一位medpro保险的内科医生)在诊所的紧急护理设施抱怨发烧, 恶心想吐, 呕吐, 头疼, 和腹痛. 他的体温是103度.3度. 他们安排了适当的实验室检测，但当天还没有得到结果. 胸部x光检查也显示可能是肺炎. 医生给患者开了左氧氟沙星，并指示患者如果症状恶化就联系诊所. 两天后,, the lab results were available and indicated elevated liver enzymes; the patient was called and asked to return to the office, 他那天做了什么. Dr. R又去看了病人，告诉病人检查结果显示肝酶和胆红素升高. 进行了腹部和骨盆CT检查, 结果显示肾脏和肝脏有囊肿. An ultrasound of the right upper abdominal quadrant also was performed; it was positive for gallstones. 重复肝酶有一定改善，脂肪酶在正常范围内.

Dr. R向病人解释说，他有胆结石，需要进行监测，看他的肝酶是否继续正常. Dr. R还向患者解释，他需要手术治疗，因为如果不进行手术治疗，这种情况可能会导致严重的并发症.

11月7日，病人和他的妻子去看医生. R为随访护理. 他的胆红素, 碱性磷酸酶, and lipase were all within normal limits; the alanine aminotransferase and aspartate aminotransferase were elevated but were lowering. 病人解释说，他知道医生. R建议他去看外科医生检查胆囊, 但他感觉很好, 于是他和他的妻子打算第二天去度一个计划已久的假期. Dr. R曾犹豫是否同意患者的方案，但最终还是默许了. 他解释说，他会让外科联系病人，在他们回来后安排一次会面. Dr. R对这次谈话的记录如下:“讨论了如果需要手术，以及如果症状再次出现.”

不幸的是，在健康记录中没有迹象表明. R要求外科进行随访，但患者声称没有接到电话. 因为他感觉良好，病人没有再联系诊所.

12月16日, 病人因“吃麦片后突然发作绞痛腹痛”而就诊于急诊科(ED).他觉得恶心，已经吐了三次. 实验室检测显示肝脏和胰腺酶升高. 病人被诊断为胰腺炎而入院. Dr. T和诊所外科的一名工作人员在这次住院期间每天都为病人看病. 当时的计划是观察等待胰腺改善/愈合，然后在需要时进行手术. 

12月20日，患者在使用透明液体后，腹部持续疼痛. 外科医生注意到CT显示胰腺头部仍有炎症. 护理计划包括腹部的持续休息. 

12月21日, 因为持续的疼痛和不能忍受液体, 放置鼻胃管减压. 这名患者自己拔下了管子，抱怨这让他感觉更糟，并让他呕吐. 然后把管子重新插进去，病人的不适得到了缓解.

12月24日，钳住NG管，患者出现好转. 他毫不费力地吃了冰片. 他的疼痛得到了控制，计划是第二天让他出院. 12月25日，患者自行拔出NG管. 他起来了，和家人一起开怀大笑. 外科医生同意出院时喝清澈的液体. 然而, 病人认为“透明液体”包括布丁, 肉汤, 运动饮料, 其他液体, 和饼干.

12月28日，患者返回急诊科，被诊断为腹痛和肠梗阻. 他接受恩丹西琼和氢吗啡酮治疗. 他的淀粉酶是76, 脂肪酶是427, 白细胞计数为14k /uL, 83%是中性粒细胞. 随叫随到的医生同意出院，建议病人去看医生. 如果他出现寒战，恶心，呕吐或发烧，就返回急诊室. 病人误解了看医生的指示. 3天T; he contended that he was told “to call” Dr. 3天T.

1月4日，该患者接受了医生的随访. 腹部重复CT显示胰腺和胆囊持续变化. 不能排除胰腺坏死. Dr. T回忆说，她曾考虑过是否有可能接受门诊治疗，或者当天是否有必要住院. 他决定安排病人去看外科医生，并允许他在家休养.

1月6日, 病人突然出现抛射性呕吐，因急、慢性胰腺炎入院. CT显示胰腺炎恶化，可能伴有脓肿/坏死性感染. Dr. 他让病人住进了加护病房，并咨询了外科医生, 传染性疾病, 重症监护室.

1月8日，因胰腺脓肿伴坏死而行手术. 胆囊被切除，空肠切开管被放置. 伤口是开放性的，需要包扎和引流. 病人和他的妻子声称，当外科医生那天早上看到他们时，她说, “如果今天胰腺坏死了, 那是星期五，需要做手术.”

1月8日至2月28日, 病人在医院里康复, 因术后狭窄引起的十二指肠梗阻而接受治疗. 除了, 2月11日, 患者被诊断为左股静脉和胫后静脉血栓. 2月28日，他被转移到一家过渡护理医院. 他最终需要在三级护理中心接受额外的治疗，因为在胰腺和胆道残体之间形成了导管瘘. 到那年8月，他已经完全康复，没有留下任何残存的永久性损伤. 

同年晚些时候，一场针对该团体的医疗事故诉讼被提起. R,博士. T. 经过广泛的发现, 这案子已送交审判, 最终的判决对医生和团体都有利. 国防费用在非常高的范围内.

讨论

对这种情况的检查表明，基本上所有的提供者失败都与某种形式的通信有关. 不幸的是, 这样的失败在日常实践中并不少见, 它们可以对病人的护理和医疗事故案件的辩护产生重大影响.

很容易看出博士是如何做的. R美高美集团468811月7日手术的谈话记录可能会被误解. “讨论的手术，如果需要和如果症状再次出现”的文档在很多方面都有问题. 这样短而钝的笔记对博士来说不是很有帮助. R，如果他后来试图回忆他写这篇文章时的想法. 另外，另一个医生可能很难理解Dr. R的意思.

文件的一个不太普遍认识的目的是，它的用途是在以后的时间里再现治疗情况, 要么作为同行评议过程的一部分, 医学调查委员会, 或者在随后的法律程序中. 不清楚和不完整的文档在以后(有时是很久以后)试图重建案例时没有什么价值。.

很明显. R原本打算转诊到外科的事情没有发生. 这可能有很多原因，例如Dr. 就在R准备进入转诊系统时被打断了(这是一个电子订单进入系统), 错误地输入信息(例如错误的日期), 或者只是忘了做.

一个简单的解决方案(与跟踪测试结果同样有效)是将患者列为一种“故障安全”技术. 当医生表示他/她要安排检查、会诊等时.，他/她应该告诉病人:“你应该在接下来的7天得到手术的消息. 如果你没有，请告诉我，以便我跟进.这句话做了两件事. 第一个, 典型的病人是不太可能忘记它，当他/她在一定的时间内等待电话. 第二个, 病人也要承担一些责任, 在这种有争议的沟通发生的情况下，哪些是有益的呢.

12月28日, 病人出院的时间, 预计他将在3天内来练习, 一个他误解了的指示. 虽然出院摘要没有可供审查, 如果它没有明确说他将在12月31日来练习的话, 他可能会误解，这不足为奇, 尤其是当他之前误解了“透明液体”的意思时.”

Discharge instructions are very valuable to facilitate patient adherence as well as document what the patient was told; however, 它们必须是清晰的, 简洁的, 且易于理解，确保患者理解. 值得注意的是，病人也没有打电话给诊所.

最后, 这是外科医生所谓的评论陈述的问题, “如果今天胰腺坏死了, 那是在星期五，他需要动手术.尽管医生是否真的这么说还存在争议, 如果她做了, 这显然是不合适的，不应该说出来. 这类评论很少能作为渎职的证据, 但它们也可能成为那些不太开心的患者联系律师的动力.

总结建议

以下建议对于医生治疗那些没有完全遵守治疗建议的患者可能是有价值的:

•  确保你和病人的语言交流是清晰易懂的. 包括诊断和治疗方案, 并解释不遵循治疗计划的后果. 使用诸如“teach-back可以帮助病人理解并找出潜在的问题或误解的领域.
• 类似的, 确保与患者进行临床重要对话的文档清晰易懂. 患者是否应该回电话核实信息, 有必要准确地确定病人最初被告知的内容.
• 实施可靠和一致的流程来跟踪和监视诊断测试的状态, 推荐, 那些需要随访的病人. 将病人列为预期活动的“复核”对象，例如转诊电话或测试结果.
• 提供就诊总结和出院说明. 确保出院说明清楚, 病人可以理解, 用病人的母语. 如果病人不能很容易地理解，总结和说明是没有价值的.
• 在评论其他医生的治疗时要谨慎. 你可能无法完全理解对方说了什么或确切的情况, 哪些可能导致不准确和潜在的破坏性评论.

结论

不幸的是, 总会有病人因为各种原因而不遵守建议和治疗计划, 包括误解, 恐惧, 固执, 或者只是“不明白”.”

每一次临床意义重大的谈话都应该牢记这一事实. You cannot change your patient; you can only arm your patient with accurate information in a way that maximizes his/her chances of understanding. 一定要把你和病人的谈话记录下来.

本文件不构成法律或医疗建议，不应被解释为规则或建立护理标准. 因为适用于你的情况的事实可能会有所不同, 或者适用于你的司法管辖区的法律可能不同, 如果您有任何与您的法律或医疗义务或权利相关的问题，请联系您的律师或其他专业顾问, 州或联邦法律, 合同的解释, 或者其他法律问题.

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