药物处方作为一个关键领域的安全改进在门诊护理

劳拉·米. Cascella,马

药物是病人护理和治疗的基石, and the medication process involves various steps from initial patient assessment to ongoing monitoring. 用药过程的第一步是开处方(或订购), 哪一个本身是复杂的, 特别是随着市场上处方药数量的增加.

Although measuring prescribing errors in ambulatory care is somewhat tricky because of certain variables, research has suggested that these errors are not uncommon and can lead to adverse outcomes. (1)此外, 一份超过28份的CRICO战略分析,500个医疗事故案例表明，在门诊医疗机构中，约有三分之一的药品相关索赔发生处方错误. (2)

电子健康记录(ehr)和计算机化供应商订单录入(CPOE)等技术在减少一些处方错误方面已显示出希望, 比如那些与模糊和有害的药物相互作用有关的. 然而, 技术并不能消除所有的错误, 比如，失误仍然会发生, 在临床判断和决策方面. 一项研究检查了3,850 computer-generated prescriptions found that about 1 in 10 included at least one error, 其中超过三分之一有潜在危害. (3)

CRICO的上述不当行为分析也指出了技术侵蚀人际沟通和团队合作的可能性:
药物安全需要在常规流程和团队合作的效率之间取得平衡，以支持彼此的决策和行动. 工具(e.g., CPOE) employed to reduce ordering errors are effective, but they incorporate features (e.g.(如强制功能、警告)，以同伴参与为代价来灌输信心. (4)

将处方确定为安全改进的关键领域, 本文旨在提供处方过程的几个方面的概述-包括协调病人的药物, 开新的药物并重新配药, and managing patients on high-alert medications — and offer helpful risk management tips and strategies. 

药物和解

在门诊护理环境中——就像在住院护理环境中一样——仔细评估患者的医疗历史和健康状况是高质量护理的一个基本要素，也是安全开处方的重要的第一步. Gathering and maintaining detailed and accurate information “is the first priority in medication safety, 因为它指导医生选择合适的药物, 剂量, 路线, 和频率.” (5)

在病人评估中一个重要的因素是药物调节. 据估计，80%的美国人至少服用一种药物，近三分之一的人服用五种或更多的药物, 可以合理地假设，病人从不止一个提供者那里接受处方——比如家庭医生, 专家, 和牙医——以及服用任何数量的非处方药(OTC), 补充, 或草药. (6)进一步, patients who have been hospitalized might have had additions or adjustments to their medication regimens.

Comprehensively reviewing and reconciling all medications and products that patients use, 而不是只在一个诊所开的药, 保持最新的健康记录可以帮助医生做出知情的治疗决定，减少危险或不受欢迎的药物相互作用的风险和不理想的治疗结果.

以下风险管理提示提供了管理和改善药物调节过程的策略. 

药物调整的风险管理提示

•每次办公室访问, 检查病人正在服用的所有药物, 包括处方药, OTC药物, 草药产品, 膳食补充剂, 维生素, 和替代疗法.

协助调解, 请病人把他/她的药物带来, 药物的书面清单, 或者他/她的药瓶的数码照片. Patients who take multiple medications might have difficulty remembering drug names, dosages, etc.从内存中,.

•记录所有与药物相关的信息, 材料, 或食物过敏在患者健康记录中明显且一致的位置. List the name of the allergen, the date the allergy was identified, and the patient’s reaction.

• Consider recommending medication management tools to help patients keep track of their medications. 这些工具的例子包括应用程序, 钱包卡, 或表单, 哪些能最终帮助和解进程. 各种组织提供这些类型的资源, 包括卫生保健研究和质量局(AHRQ)和安全用药实践研究所(ISMP).

• Do not rely solely on health information technology to facilitate medication reconciliation. AHRQ解释说，研究发现，“电子工具通常缺乏准确协调药物的功能, 也许可以解释为什么即使在拥有完整的电子医疗记录的组织中，药物差异仍然存在.” (7)

•使用药品流程表记录所有药品订单, 包括续杯, 在病人的健康记录里. 确保这些信息位于突出的位置. 流程表应该包括足够的信息, 如药品名称, 剂量, 管理路线, 频率, 和目的.

• When transferring or “handing off” patient care to another provider outside of the practice, 给新医生发一份详细的病人用药清单. 

新的处方，重新配药，和样本

写处方, 处理续药请求, and providing sample medications are routine aspects of patient care in healthcare practices. Yet, even routine activities can be vulnerable to errors and oversights in busy clinical settings. 实现标准化的协议和彻底的规定指南可以帮助解决这些漏洞, 改善患者安全, 并可能将责任风险降到最低. 

处方指南应明确规定哪些从业人员有权处方药物, 以续杯, 和分发样品. 处方特权因州而异，也可能因药物分类而异.g., 控制物质), so knowing whether your state limits or restricts prescribing by certain professions is important.

Prescribing guidelines also should establish policies for handling requests for new prescriptions, 管理药物续杯, standardizing prescription writing through accepted and agreed-upon terminology and abbreviations, 并教育员工在处方过程中可能发生的潜在错误和不良药物事件(ADEs), such as problems with “look-alike/sound-alike” drug names and variations in 剂量 designations. 

以下风险管理提示提供了开发有效处方指南和管理与新处方相关的流程的策略, 续杯, 和样品.

风险管理提示新处方，重新配药，和样本

•在开处方时，保持在你的范围/专业知识范围内，遵循循证指南和公认的治疗原则.

•确保处方撰写的责任, 加药处理请求, 分发样品药物, 管理药物是指定给(a)经州法律合法允许从事这些活动的医疗保健专业人员(b)经过适当培训并获得证书.

• Consider a patient’s lifestyle, 频率 of use, and cost when prescribing new medications. 这些因素可能会影响患者对治疗计划的坚持.

•保持足够的和当前的药物参考和资源, 并确保工作人员能够方便地使用这些资源.

•考虑卫生技术, 比如临床决策支持, 能协助开处方吗. Also, be aware of the limitations of such technology when devising guidelines and protocols.

• Make sure prescribing guidelines clearly establish when patients must have medical evaluations, 测试, or follow-up before healthcare providers will prescribe new medications or refill existing prescriptions.

•确定明确的参数，以便在没有医疗评估的情况下开处方是否合适，并界定限制条件, such as only providing a limited quantity of medication until the patient can come in for evaluation.

•列出可能存在问题的缩写, 符号, 以及你的治疗剂量. Consider using ISMP’s List of Error-Prone Abbreviations, Symbols, and Dose Designations.

•要求员工参考容易出错的缩写列表, 符号, 以及向患者传达医疗信息时的剂量指定, 药剂师, 和其他供应商.

•制定针对药品名称和剂量方面潜在问题的政策. 例如, 要求工作人员在处方上注明适应症, 用前导零作为写剂量的标准格式, 当剂量单位大于或等于1时，使用逗号,000. 考虑您的实践中的技术如何支持这些安全过程.

•确保流程到位，指导存储, 标签, 调剂, 以及与样本药物相关的文件记录. 例如, 药品样品的过期日期应定期审计, and a careful review of patient allergies should take place prior to providing sample medications.

高度警惕药物

高警戒药物对努力实施药物安全措施的卫生保健实践构成特殊风险和挑战. “高度警戒”是指药物“在错误使用时有造成严重伤害的倾向”，“在使用时需要额外的预防措施”, 规定, 分发, 或加.” (8)

尽管药物错误在高警戒药物中并不常见, 它们更有可能导致严重的后果. ISMP编制了一份社区/门诊使用的高危药物清单，包括药物类别(e.g.，阿片类药物)和特定药物(e.g.华法令阻凝剂). 

将高危药物的风险降到最低, healthcare practices can incorporate specific safeguards into their prescribing processes. An initial step in establishing safeguards involves determining which high-alert medications are 规定, 存储, 和/或在实践中执行. 一旦生成了一个列表, 可以制定和实施具体的策略，以确保患者的安全. 

以下风险管理提示提供了制定有效政策和协议的策略，以管理使用高危药物的患者.

高危药物的风险管理提示

•确定开了哪些高危药物, 存储, 和/或管理您的组织, 并与工作人员分享这份名单.

• Ensure your organization has a standard written procedure and reliable system for tracking test/lab results. The procedure should include guidance for timely review of test/lab results and patient follow-up.

•制定标准方案，监测接受高警戒药物的患者. 至少, 标准方案应包括评估和血液监测的频率, 药物调整指南, 以及患者/家庭教育标准. 考虑使用药物监测服务或实现您自己的(e.g.，华法林诊所).

• Define and communicate each healthcare team member’s role relative to medication management, 特别是当涉及到高危药物时. 对员工进行药物管理教育.

•如果你有电子hr系统, 启用相关药物警报并跟踪未决的测试结果, 病人的通知, 以及你们标准药物安全协议的其他内容.

•适用于服用高危药物的患者, thoroughly document in their health records complete information about prescriptions and 续杯, 任何必要的医疗跟踪, 实验室工作及结果, 知情同意的对话, 特殊指令, 以及病人教育的提供.

• Use data obtained from prescription drug monitoring programs when prescribing narcotics, 或酌情将患者转介给疼痛专家.

•对于服用高危药物的患者，考虑使用药物合同. 合同应注明适当的药物使用和期望. 病人是否签署合同并保留一份病历.

•制定政策，要求患者在批准重新配药前进行医疗评估.

•在高危药物的处方上包括完整和详细的说明, 以及使用的指示. 避免使用“按指示”来代替具体的说明.

• Allow ample time to discuss high-alert medications with patients and answer questions. Explain how and when the patient should take the medication, and discuss any monitoring or follow-up.

•在提供教育材料时考虑患者的健康素养. 要求患者“重复”他们的药物的目的和他们应该如何服用每一种药物，以确保他们对适当的用法有一个坚定的理解.

•设计跟踪ade的流程. 与你的团队一起汇报“近距离事故”和实际事件，从每次发生的事件中学习，防止未来发生ade.

结论

尽管在用药过程的各个阶段都可能发生错误, the complex nature of prescribing opens the door to a number of potential safety issues. 在缺乏明确定义的安全处方流程和协议的情况下，错误和疏忽的风险会增加. 

避免因处方错误而产生的可能有害的药物不良反应, 门诊护理组织应该发展战略和实施保障措施，目标是处方过程的关键领域的安全改进. 当授权开处方的工作人员知道这些保障措施并遵守组织政策时, 严重的风险, 但可预防的错误被最小化.

Prescribing_as_a_Key_Area_for_Safety_Improvement.pdf

尾注

1甘地,T. K.Weingart,年代. N.塞格尔,. C.J·博茹,.Burdick E.Poon E. G.Leape L. L.贝茨，D. W. (2005). 门诊处方错误和计算机处方的影响. Journal of General Internal Medicine, 20(9), 837-41; Abramson, E. L.巴伦,Y.、Quaresimo J., & Kaushal R. (2011). Electronic prescribing within an electronic health record reduces ambulatory prescribing errors. 质量与患者安全联合委员会杂志，37(10)，470-478.
2 CRICO策略. (2017). 药物相关的医疗事故风险:CRICO 2016年CBS基准报告. 从检索 www.说明了.哈佛大学.edu/Malpractic...
3 Nanji K. C.罗斯柴尔德,J. M.扎尔茨贝格C.> C. A.Zigmont K.、Devita J., . . . Poon E. G. (2011). 与门诊电脑处方系统相关的错误. 美国医学信息学会学报，18,767-773. doi: 10.1136 / amiajnl - 2011 - 000205
4 CRICO Strategies, 药物相关的医疗事故风险:CRICO 2016年CBS基准报告, p.9.
5詹金斯,R. H., & Vaida,. J. (2007). 避免用药错误的简单策略. 美国家庭医生学会. 从检索 http://www.aafp.org/fpm/2007/0...
6疾病控制和预防中心. (2018年6月29日). 药物安全基础知识. 从检索 www.疾病预防控制中心.gov / medicationsafety / b...
7卫生保健研究和质量机构. (2018年8月). 患者安全指南:药物和解. AHRQ PSNet. 从检索 http://psnet.ahrq.gov /引物...
8 Jenkins等人.,简单的策略.

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